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doclbh的博客(李柏慧诊所)

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关于我

我是一名执业医师,我的网址www.zfkfcn.com,在十余年坎坷的行医途中,因地制宜地让新旧中风偏瘫、颈腰椎间盘突出等疑难杂症患者康复,而探索和总结出(自称)‘李氏综合疗法’。我想:患者的临床疗效每次取得‘跨越式突破性进展’的一小步,人类一但资源共享,那么人类康复事业的梦想——就会前进一大步……,鉴于中国的国情,我在行动——寻找“我的伯乐和平台”。

【转载】站在前辈的肩膀上:治咳方证大总结  

2017-08-25 23:42:56|  分类: 呼吸系统 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者把临床常见的咳嗽的类型和选方思路条理清楚地娓娓道来,对于厘清思路,指导临床很有帮助。

我的治咳心路
作者/李浩然

熟悉我的朋友看到这个篇目的时候可能会非常好奇,一个消化专业的医生怎么来介绍治疗咳嗽的经验,是不是有点“不务正业”,甚至有一种“班门弄斧”的感觉。当然在写这篇文章的时候一直有这个顾虑和担心。为什么还要厚着脸皮执着而往了:因为咳嗽在临床中太常见了,每年我也接诊几十例咳嗽患者,几年下来,也有很多的体会和经验,这其中治愈的喜悦和无效的迷茫彷徨也只有自己能感受。我希望把思路整理一下,站在各位中医大师的肩膀上(这其中的经验很多是学习中医前辈的文章),让自己和有缘人少走弯路,也让患者少受误治失治的痛苦。

1.三拗汤

最早对咳嗽的认识其实是在学习中医内科学后产生的一点朦胧的感觉,大概记得要分外感和内伤咳嗽,很多的辨证分型和方药到后来也就忘记了,依稀只记得上课时老师着重强调了一个止嗽散的方剂。一直到后来大四有幸跟随梅国强教授抄方才对咳嗽的治疗有了新的认识。

梅国强教授为全国著名的经方大师,临床效果显著。梅老治咳嗽喜用麻黄,其认为咳嗽的病机多为外邪袭表,肺气郁闭,肺气不能正常的宣散而发为咳嗽,麻黄就是最好的宣肺药物,麻黄的宣肺功能无其他的药物可替代,所以观其临床治疗咳嗽不论新久,只要患者无汗,则放手用三拗汤加减,其喜用治咳的几组对药:桔梗、浙贝治咳化痰利咽;紫菀、款冬花润肺下气,化痰治咳;白前、前胡降气化痰;百部、白英润肺治咳,清热解毒;蝉蜕、僵蚕疏风止咳。

其实了解中医的一看就明白,梅老在这几组治咳的对药选择上十分精当:寒温并用,升降同调,可以说基本上涵盖了治咳的经典药对。当然如患者热象偏重,则恒喜加黄芩。曾问其为何不加生石膏合为麻杏石甘汤,梅师笑言:加黄芩取麻杏石甘汤之义,石膏性过寒凉,可妨碍肺气的宣发,加之就诊之人多无发热、脉洪大的表现,所以不用石膏,黄芩走肺经,实为治肺热咳嗽之效药,闻之有茅塞顿开之悟。

2.桂枝加厚朴杏子汤

若患者有自汗、恶风的表现,则用桂枝加厚朴杏子汤加减。记得我当时看到梅老开这个方子的时候有一种豁然开朗的感觉,原来经方可以这样用啊!这其实也就是经方的一种使用方法:抓主证,方证相应。

3.小青龙汤

有一些慢支咳嗽痰多的患者,梅老考虑外寒内饮的则用小青龙汤加减;结合我后来再阅读刘渡舟教授的经验集结合自己用方体会后,其实这类患者的辨证特点是:既往有慢支的病史,再次发作,恶寒恶风无汗,痰多清稀,苔白脉浮紧,但这里面最重要一点就是要把握痰多清稀,刘老曾经这样描述:“小青龙汤咳嗽必然多痰,痰咯较爽。 因系寒性水饮,故痰涎清稀不稠,形如泡沫,落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰,明亮晶彻,形同鸡蛋清状,亦属寒凝津聚,必冷如凉粉,口舌感凉而为辨”。刘老也给出了缓解期的用药,可用苓桂术甘汤化裁善后。还有一类的慢支痰多粘稠,咳痰不爽,伴有胸闷气喘,舌苔白厚腻、黄厚腻的,可考虑在三拗汤的基础上合用小陷胸汤化痰祛湿治咳。

学习梅师的治咳经验后,我在参加工作后也对于治疗咳嗽有了一些底气,虽然我的专业是消化专业,但是许多消化病患者在就诊的时候合并咳嗽,或就诊后又因外感出现咳嗽的症状,这时候我就会主动请缨,帮助治疗。很多病人效果非常显著,但是随着病人的积累,一部分患者在运用以上的方法去治疗后没有效果,或效果不显著,这个时候我也会陷入思考中,为什么效果不好了。(这里再补充一下:我在临床中治疗咳嗽有这样的体会,虽然很多咳嗽迁延时间较长,一咳几周,几个月的患者非常多,但是如果用药适当,基本三副药就会有大效,如果患者按照医生的嘱咐摄生,按时服药,吃了你三副药,毫无寸效,那一定是辨证有误,方药不当,要及时调整,重新辨证,不要再守方。)
4.麻黄附子细辛汤

经过观察,我发现有部分病人,外感咳嗽,精神困倦,咳嗽声音低微,面色?白,脉象沉细微,舌苔白舌质淡。突然想起《伤寒论》少阴病提纲:“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,此类病人素体阳虚,无力抗争驱邪外出,仅仅只是发散,患者无发散的能量,明白这个道理之后,我就用麻黄附子细辛汤加减,很多一诊效果不佳的服用麻黄附子细辛汤后咳嗽大减。

记得去年治疗了一个病人,印象很深刻,她是我们当地第一人民医院退休的一位医生,纯西医,咳嗽一月余,开始咳嗽时在第一人民医院呼吸科就诊,输注头孢,口服左氧氟沙星等消炎药,一周后毫无寸效,又到中心医院找专家治疗,当时专家诊断为咳嗽变异性哮喘,予舒利迭吸入剂,孟鲁司特钠咀嚼片治疗,一周后也是毫无寸效,患者十分苦恼,后经她的一个朋友介绍到我这里来治疗。当时我还是信心满满,予三拗汤加减,三副药后咳嗽稍减轻,换用小柴胡汤合玄参利咽汤加减,无明显变化。这个时候患者虽然不说什么,但是看着她失望的眼神,我开始有些心慌了,但马上又镇定下来,重新来仔细望闻问切,发现患者微胖,咳嗽声音低微,早晨起床后较重,下午可缓解,闻油烟后呛咳明显,精神差,舌苔白舌质淡红,脉象沉细。这不就是少阴咳嗽吗?太阳少阴合病,也可以理解为少阴表证。放胆直书麻黄附子细辛汤加减,三副药后咳嗽大减,后又巩固两次,咳嗽痊愈。

其实这个患者给我留下印象除了因为之前的误治,后面的治愈。还因为这个患者的身份,她是纯西医,而且曾是当地三甲医院的西医。大家都知道,大部分西医是不相信中医的,因为中医不“科学”。我从来不和别人讨论中医科不科学,对于每个患者来说,我觉得有效就是科学,无效就不科学,谈论大的道理没有任何意义。就说我们这些中医人很多时候也无法把中医完全理解,何况是局外人呢。中医能为自己正名的就是疗效,专心的看书临床,总结才是我们应该做的所有努力。

5.小柴胡汤

临床上还遇到一些咳嗽患者,病程迁延时间较长,很多都是咳嗽一两个月,甚至更长时间没能痊愈,试用了各种方法:输液、中药、西药、外治,总是断不了根。我在初期治疗这类咳嗽也是头疼不已,三拗汤、麻黄附子细辛汤、止嗽散用了个遍,效果不理想,也百思不得其解。后来也是一次偶然的机会,北京东直门医院的专家来我院义诊,一位同事的家属常年不愈的咳嗽在我院也找过各个专家治疗,效果不显著,刚好趁这次机会请东直门医院的晏院长诊治,晏院长也是东直门医院的呼吸科专家,晏院长看过后,直接开方用小柴胡汤加减治疗,这个同事的家属服用五副药后咳嗽就明显缓解,后来就完全治愈了。这个病例让我们非常惊讶,同时也感叹很多病不是中医无效,而是我们自己没有用好。后来就把晏院长当天的方子都调出来仔细研究,发现很多都是以小柴胡汤加减,然后联想起来曾看过四川经方大师江尔逊的著作,江老曾专门撰文论述小柴胡汤治疗咳嗽的经验,当时没有引起重视,现在再回想起来则有一种豁然开朗的感觉。

现在再来总结一下这类咳嗽患者的症状,其实就很清楚了:咳嗽时间较长,痰少,口干,无发热恶寒,昼轻夜重,睡前咳嗽加重,病邪不在表,在半表半里,非常符合小柴胡汤的证治。《黄帝内经·咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。又说:“五脏之久咳,乃移于六腑.......久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食。此皆聚于胃关于肺,使人多涕唾而面浮肿气逆也。” 久咳之症《黄帝内经》并没有出方,近代唐容川云:“兹有一方,可以统治肺胃者,则莫如小柴胡汤……盖因小柴胡能通水津,散郁火,升清降浊,左宜右有,加减合法,则曲尽其妙。”后世的医家陈飞霞说:“此方辛平升散,为咳门第一神方,举世少有知者.......凡胸紧气急,咽痛口苦,痰不相应,即用本方升散之。”二氏所说可知小柴胡汤是治疗久咳之方,临床这类咳嗽很多,用之即效。
后来我在临床中遇到久咳之人,放手小柴胡汤加减,疗效增加很多。

6.玄参利咽汤

此处再介绍一方,专门治疗燥咳的“玄参利咽汤”,该方我是在阅读邢斌老师的《半日临证半日读书》这本书后发现的,此方由玄参、僵蚕、蝉衣、生甘草、桔梗、薄荷、木蝴蝶等7味药组成。其中,玄参宜用较大剂量,常用30~90g。本方证之痰,应为无痰,或有极少的痰,或易咯,或难咯。若难咯,邢斌老师在介绍该方主治的咳嗽时是这样描述的“有的患者患感冒咳嗽,感冒症状虽愈,但遗留咳嗽,缠绵不愈。辨证的关键一在咽,一在痰。咽,主要看有没有咽痒;痰,首先看有没有痰,如果有痰,再问多少,痰是否容易咯出,以及痰色。如果咽痒则咳,无痰,或极少的痰,我称之为咽燥咳嗽,治疗应以利咽为主。自拟玄参利咽汤有较好效果”。

当然邢斌老师还对咽燥咳嗽与燥痰咳嗽的鉴别做了详细的分析:“如果痰少,很难咯出,以致咳嗽,咳声连连,把痰咯出方舒,我称之为燥痰咳嗽。此证咽或痒,或不痒,选用清燥救肺汤或玄参润痰汤。咽燥咳嗽、燥痰咳嗽,为燥咳的两种类型。以上两种咳嗽,往往咳得比较剧烈。临床可见,患者要么不咳,咳起来要连续咳上一阵,要把嗓子咳舒服了,或把痰咳出来了,方罢休。”这个“咽燥咳嗽”其实和干祖望老中医提出的“喉源性咳嗽”颇为相似,我在余国俊老中医的《我的中医之路》看到过有关喉源性咳嗽的介绍,其用喉科六味汤合养阴清肺汤治疗,两篇文章对照,症状大体一致,组方思路基本相同,用药也有多个重叠,可能是英雄所见略同吧!

其实这一类咳嗽临床上也非常常见,我现在喜欢用小柴胡汤合玄参利咽汤加减来治疗,效果尚可。当然此方的运用我还有一些体会,就是扁桃体发炎引起的咽痛,本人从小就有慢性的扁桃体炎,每年发作数次,每次发作时,咽喉红肿疼痛,吞咽时如刀割火燎,痛苦不堪,持续7~10天才能缓解,因长期服用抗生素,后来口服抗生素完全无效,必须输液才能缓解,各种中成药:板蓝根冲剂,黄连解毒片,金银花露服用也毫无寸效。后来看到此方(小柴胡汤合玄参利咽汤)组方神奇,有一次咽痛再发,自己照原方抓了三副,上午服药,就有一种疼痛一点点逐步减轻的感觉,这种感觉以前从来未出现过,心中万分惊奇,第二天早上,咽喉无任何疼痛感觉。后来只要感觉咽痛要发作,马上抓药,多为两三顿药的功夫就能缓解,而且未服中药之前,每年发作数次,服中药后发作的频率也大为缓解。后来一些同事,朋友咽痛发作我也用此方加减,大多一副药就能治好。这个是不是就是效如桴鼓的表现了。

7.金水六君煎

慢性阻塞性肺病的咳嗽其实是临床中较难治疗的一种,按照中医内科学的分型多为内伤咳嗽,而其发作往往又因外感诱发,这类咳嗽往往是进展型的,一次比一次加重,发作的人群多为中老年患者,病程长达几年,十几年,甚至几十年,咳嗽较重,伴有气喘,气短,气急,痰多难咳,黏稠,这类咳嗽多为脾肾亏虚,痰饮内伏,瘀血阻滞。我在临床中也收治过这类病人,当然病例不多,我也只是谈谈个人体会,这类病人住院后也是中西医结合治疗,西药也是常规的平喘止咳,抗炎抗感染,化痰的治疗,中药的选用就特别困难,如小青龙汤、射干麻黄汤之类的容易宣散太过,临床效果并不理想,单纯补肾的人参蛤蚧散之类又容易关门留寇,选方实在不易。后也是阅读大量书籍,现选用金水六君煎和大柴胡汤加减治疗。

金水六君煎为明张景岳所创,谓治“肺肾虚寒,水泛为痰,或年高阴虚,气血不足,外感风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等症,景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽,凡属阴虚血少,或肾气不足,水泛为痰,而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之,足称神剂。”本方和一些有“咳、喘、痰”的慢性阻塞性肺病非常合拍,金水六君煎以大剂量熟地、当归,配合二陈汤组方,大剂量熟地能补肾而不滋腻,当归降逆止咳,二陈汤健脾化痰,使用本方,辨证还须掌握两点:1.“脉沉细”2.“痰咸”。

8.大柴胡汤

还有一类慢阻肺的病人,体格壮实,咳嗽气急,油光满面,大便秘结,舌苔黄厚腻,脉象弦滑,实大有力,我就学用胡希恕老的大柴胡汤加减治疗哮喘,有瘀血合并桂枝茯苓丸。当然胡老是用大柴胡汤治疗哮喘,其实很多慢阻肺咳嗽,气喘并重,只要抓住病症病机,效果都是非常好。说到这里其实就要说一些题外话,如果没有看到胡老的书籍,仅仅是学习《中医内科学》,仅仅是读《伤寒论》,就算把这两本书都背下来,我想我是怎么也想不到运用大柴胡汤治疗哮喘的。学经典、做临床,中医界年年都在强调,怎么去学经典,怎么去做临床,我想这个才是更应该思考的。

仔细阅读了以上文字的朋友可能会问:你怎么都是写的别人的经验?我要说明的是以上的各种经验均是我在临床中取得较好效果后记录下来的,真正做临床的医生才会明白:读书,读懂,然后到运用,最后到运用熟练、疗效显著,这个之间的距离可能差了十万八千里,也许需要一辈子的时间去感悟、体会。这个世上聪明的人很多,我自认为不算聪明之人,我可能终生时间主要会在继承前辈的经验,不敢轻言创新。也许我们也发现现在能创新,跟上现代化的中医越来越多,而能看病,看得好病的中医却越来越少。以上仅仅是个人这几年治疗咳嗽的小小体会,可能还有更好的方法我还不了解,还是那句话,努力读书,多思考,多临床,一点点的进步才是我最大的追求。
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